2024 자립준비청년 소형가전 지원사업‘마음모음가전’신청서

성명/성별

□ 남 □ 여

생년월일

년 월 일

휴대전화

E-mail

소득구분

□ 일반 □ 차상위 □ 수급자

주거형태

□ 공공임대(LH전세임대 등) □ 전세 □ 월세 □ 자가 □ 친인척 □ 기타( )

주소

(등본상거주지)

(실거주지)

보호시설명

보호종료일

신청이유

(필요성)

신청

품목

(1차+2차)

구분	1차품목(구성1,2 중 선택)	2차품목(택1 체크가능)
소형 가전 품목	□ 구성1(택2 체크가능)	□ 무선청소기 □ 커피머신 □ 전기밥솥 □ 소형냉장고 □ 스마트TV 32인치
	□ 헤어드라이기 □ 토스트기 □ 스마트체중계 □ 전동칫솔 □ 와플메이커
	□ 구성2(택1 체크가능)
	□ 전자레인지 □ 전기매트 □ 스팀다리미 □ 서큘레이터 □ 에어프라이어

※ 품목 외 필요물품은 담당자와 협의 후 조정 가능

위와 같이 소형가전 지원사업 ‘마음모음가전’에 신청합니다.

신청일 : 2024년   월   일

인천광역시자립지원전담기관장 귀하

	2023 인천자립준비청년 바디 디자인 도전기

[서식1] 신청서

[서식2] 개인정보동의서

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1. 개인정보 수집‧이용 (필수)

항목	수집･이용 목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 전화번호, 주소	사업 신청‧지원 및 관리 등의 업무	10년

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□ 동의함  □ 동의하지 않음

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제공받는 곳	항목	제공목적	제공기간
사회복지 공동모금회	성명, 생년월일, 주소, 전화번호, E-mail, 신청사유, (선정시) 지원내역 및 결과	배분사업 수행 관련 증빙서류 제출	10년

☞ 개인정보의 위탁회사 및 위탁업무의 구체적인 정보는 모금회 홈페이지 [http://wwwchest.or.kr]에서 확인할 수 있습니다.

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□ 동의함  □ 동의하지 않음

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2024년      월      일

성명                  (인)

사회복지공동모금회 귀중